Introducción a la exploración radiológica de la Mama – Parte I

Introducción

• La importancia de la mamografía radica en que está considerada como el único medio diagnóstico capaz de detectar cáncer de mama no palpable.
• El desarrollo de esta técnica diagnóstica está ligado a la elevada incidencia de cáncer de mama. Este es el tipo de cáncer que más muertes causa entre las mujeres de 40 a 50 años. Cada año se detectan nuevos casos y la cifra va en aumento.
• La detección precoz del cáncer de mama permite un tratamiento más eficaz y la disminución del número de muertes. En este sentido, la mamografía es un método de detección precoz muy preciso. Su inconveniente principal es la dosis alta de radiación que recibe la paciente. La dosis en piel está entre 3 y 8 mGy por examen con el sistema de película-pantalla y teniendo en cuenta que se realizan dos proyecciones estándar de cada mama, la dosis absorbida total representa entre 12 y 32 mGy. El valor de referencia para una mama de tamaño normal, de 4,5 cm de espesor ya comprimida es 7 mGy. Pero, a pesar de todo esto debe primar la eficacia de la mamografía como método de diagnóstico.
• El mamógrafo es el equipo especialmente diseñado para cumplir las condiciones geométricas, de contraste y de resolución que requiere el estudio radiológico de la mama.
• Los tejidos mamarios (glandular, conjuntivo, epitelial, graso) presentan muy pocas diferencias de atenuación al haz de rayos X y el resto de estructuras como los vasos sanguíneos o los conductos galactóforos son de muy pequeño tamaño. Esto obliga a extremar el control de calidad de todos los componentes del equipo de rayos para mamografía.

Consideraciones anatómicas

• El tejido mamario se origina a partir de un cordón de tejido embrionario a ambos lados del cuerpo y que se extiende desde la región clavicular hasta la raíz del muslo, a lo largo de la línea mamaria. La mayor parte del tejido de los cordones se atrofia y desaparece durante la vida embrionaria, sólo persiste un islote aislado a ambos lados del tórax. Si persiste algún foco aislado da lugar a un tejido mamario accesorio en el adulto (mama completa accesoria, pezón adicional o mácula cutánea).
• En la mujer adulta, la mama desarrollada consiste en un disco hemisférico unido por su base a la pared torácica anterior, desde el esternón a la línea axilar media, y que se extiende desde la 2ª ó 3ª costilla hasta la 7ª, aunque puede desarrollarse en posición más alta o más baja (visible en posición oblicua medio-lateral).
• A pesar de que la morfología externa de la mama varía ampliamente, permanece constante su fijación posterior a la pared torácica entre la 3ª y 7ª costillas verticalmente y entre los cartílagos costales y el pliegue axilar anterior transversalmente. El cuadrante superior externo incluye una prolongación del tejido mamario, la cola axilar, que se extiende hasta la axila.

Las mamas se hallan constituidas por:

• Porción glandular : su unidad constitucional es el lóbulo mamario (de 15 a 20 por mama), el cual parte de un conducto galactóforo principal desde el pezón, con una pequeña dilatación a poco de su nacimiento (seno galactóforo ), que luego se divide en conductos secundarios y terciarios con sus acinos terminales.
• Soporte conjuntivo: desdoblamiento de la fascia pectoral común, que constituye el llamado ligamento de Cooper, que desde la porción posterior de la mama, con una pequeña banda grasa que le permite deslizarse sobre la aponeurosis pectoral superficial, manda unos tractos que separan los distintos lóbulos y que en ciertos puntos alcanzan la cubierta dérmica.
• Tejido adiposo: representa el relleno de la mama, separando ésta del plano profundo pectoral y dentro de la misma los distintos lóbulos entre sí.
• Cubierta cutánea: constituida por la piel de 0.8 a 3 mm de grosor, con la desembocadura de los ductos principales en su cúspide a nivel del pezón, estructura cónica de unos 10-12 x 9-10 mm, rodeado por un engrosamiento epidérmico discoidal y pigmentado llamado areola con glándulas sebáceas, apocrinas, otras semejantes a las mamarias y sudoríparas, que, en número de 15 a 20 por mama, se conocen como tubérculos de Montgomery (Morgagni en el embarazo). Periareolarmente existe también un discreto componente piloso más marcado que en el resto de la piel mamaria. Pezón y areola son particularmente ricos en melanina, disponiendo además de haces musculares lisos, sobre todo rodeando los ductos principales, y con una rica inervación sensitiva.
• Irrigación arterial: procede de la aorta descendente a través de tres ramas:
  • Arterias intercostales posteriores, con unas ramas anteriores que se dirigen a la mama.
  • Arteria subclavia, de la que nace la arteria mamaria interna, que da ramas intercostales.
  • Arteria axilar, de la que nace la arteria torácica lateral, que se constituye o da lugar a la arteria mamaria externa.
  • Entre los tres sistemas se establece una red anastomótica, que se concentra en un plexo circular periareolar y un plexo profundo.
  • El sistema venoso, como en otras partes, sigue un trayecto paralelo inverso.
• Linfáticos de la mama: proceden de los espacios interlobulares y de las paredes de los conductos galactóforos. Se van reuniendo hasta formar dos plexos:
  • Superficial o subareolar
  • Profundo o aponeurótico.

El drenaje se realiza por las siguientes vías, que en orden de frecuencia de afectación son:

• El plexo superficial drena al grupo axilar inferior o pectoral anterior. De él se dirige a los ganglios axilares centrales y medios y, por último, alcanza los ganglios subclavios.
• El plexo profundo drena por dos vías:
  • Vía de Groszman: a través de los ganglios interpectorales a los ganglios subclavios.
  • Vía mamaria interna: desde los ganglios mamarios internos alcanzanlos ganglios mediastínicos.
• Otras vías:
  • Vía de Gerota: se dirige a los ganglios abdominales y de allí a los hepáticos y subdiafragmáticos.
  • Vía transmamaria: desde los linfáticos superficiales se pueden producir anastomosis y drenaje hacia la mama y axila contralaterales

La forma redondeada externa de la mama no se corresponde con la del tejido glandular del interior sino que se debe al tejido graso que rodea a los elementos glandulares. Con la edad se produce una involución de la mama y el tejido glandular va siendo reemplazado por tejido graso. En la mamografía debe quedar representado el tejido glandular.

El tejido glandular se desarrolla a partir del foco lactogénico a modo de columnas que penetran en profundidad. Se ramifican y canalizan dando lugar a los conductos mamarios en cuyos extremos crece el tejido mamario funcionante. Los conductos terminales se dividen en conductillos y sobre ellos aparecen unas yemas de las que se van a desarrollar las lobulillos mamarios (alvéolos tapizados con epitelio secretor de leche).

Se denomina unidad ductolobulillar terminal (DLT) al conjunto formado por el conducto terminal y los lobulillos que nacen de éste. Estas DLT son los elementos más importantes desde el punto de vista fisiológico y patológico. La mayoría de las enfermedades benignas de la mama se localizan en esta área. También a partir de las células epiteliales que tapizan las DLT es donde se origina el cáncer de mama.

En la pubertad se ramifica el sistema ductal con un aumento del número y del tamaño de las DLT. A los veinte años se alcanza el desarrollo completo de la mama con cientos de DLT. En la mamografía cada DLT produce una densidad de aproximadamente un milímetro de diámetro.

La mama se divide en quince segmentos o lóbulos, cada uno contiene muchos conductos en los que drenan las DLT. Estos conductos se unen bajo el pezón constituyendo los conductos galactóforos que finalmente desembocan en el pezón. Los segmentos están sostenidos y divididos por ligamentos.

A partir de que la mama alcanza su madurez y hasta la menopausia se alternan aumentos y disminuciones del tamaño y de la actividad de las células de las DLT asociados al ciclo menstrual. No tienen reflejo perceptible en la mamografía pero sí que suponen problemas a la hora de comprimir la mama adecuadamente por el aumento de la sensibilidad durante la fase premenstrual.

La involución fisiológica del tejido glandular mamario comienza en la madurez.

Las DLT disminuyen de tamaño y son reemplazadas por tejido fibroso y adiposo. La involución mamográfica es el proceso de reducción gradual de la densidad del tejido mamario, se asocia con la disminución y con el cambio en la forma de la proporción de mama ocupada por esta densidad. Se comienza a ver en la periferia de la glándula como un aumento de la banda de grasa en las regiones subcutánea y retromamaria de la mamografía. A la edad en la que se suele indicar la mamografía ya existe un grado avanzado de involución.