ESTRUCTURAS VASCULARES Silueta Cardiovascular

En  la  radiografía  PA  la  silueta cardiovascular está formada por las siguientes estructuras:

• Lado derecho: de arriba abajo se identifica la sombra de la vena cava superior  (1),  a  la  que  se  superpone  a veces la sombra de la aorta ascendente, y la aurícula derecha (2) que forma el borde cardíaco derecho. A veces es posible ver la sombra de la vena cava inferior (3) en el ángulo cardiofrénico.
• Lado izquierdo: en la parte superior se  aprecia  el  cayado  aórtico  (4),  por debajo el espacio correspondiente a la ventana aorto-pulmonar (5), el tracto de salida de la arteria pulmonar (6) y el borde cardíaco izquierdo (7).

En la proyección lateral se identifica:

• El  borde  anterior  corresponde de abajo a arriba: ventrículo derecho (1), salida de la arteria pulmonar (2) y raíz aórtica (3).
• El borde posterior está formado por la aurícula izquierda (4) en la parte superior y por el ventrículo izquierdo (5) inferiormente. Por debajo de éste puede identificarse la vena cava inferior (6) en el 80 % de los sujetos.

La valoración del tamaño cardíaco puede realizarse mediante la medición del índice cardio-torácico (relación entre diámetro tranverso máximo del corazón y diámetro transverso torácico interno máximo, que no debe exceder el 50 %). Sin embargo, esta medida no es muy exacta y hay que tener en cuenta que por ejemplo en supino se produce una considerable magnificación de la silueta cardíaca. En la lateral podemos valorar el crecimiento  de  las  cavidades izquierdas, ya que el límite posterior del corazón no debe superar en más de 3 cm la  sombra de  la  vena  cava  inferior. En esta proyección se demuestra bien el crecimiento ventricular derecho: el espacio retroesternal no debe estar ocupado en más de su tercio inferior.

Linfáticos

Los vasos linfáticos son abundantes en el tórax pero en condiciones normales no son visibles. Existe una red superficial en la pleura y otra profunda que sigue los bronquios, venas y arterias. Ambas se comunican a nivel del hilio y de la pleura. Los vasos linfáticos drenan en ganglios que se clasifican en:

• Supraclaviculares derechos e izquier- dos.
• Cadenas paratraqueales: superiores e inferiores tanto derechas como iz- quierdas,        así    como    traqueobron- quiales derechas y peribronquiales izquierdas.
• Ventana aortopulmonar.
• Mediastínicos anteriores.
• Diafragmáticos.
• Subcarinales.
• Paraesofágicos.
• Del ligamento pulmonar.
• Intrapulmonares.

Arterias y Venas Pulmonares

Las arterias acompañan al árbol bronquial, siguiendo sus mismas divisiones. Las venas tienen una distribución más variable, generalmente hay  dos grandes  venas  a  cada  lado. Tanto venas como arterias se identifican como densidades tubulares de densidad agua y grosor variable, que se ramifican y se afilan gradualmente 1-2 cm por dentro de la pleura ya no es posible demostrar ramificaciones vasculares.

En la cercanía del hilio se puede demostrar una arteria segmentaria con su bronquio  acompañante  (signo  del gemelo). Las  venas  son  más  anchas y peor definidas que las arterias correspondientes. Además su orientación también es útil para diferenciarlas entre sí: en los lóbulos superiores las venas se colocan más lateral e inferiormente que las arterias; en los inferiores las venas siguen  un  trayecto  horizontal,  mientras que las arterias siguen una dirección vertical.

Debido al efecto gravitacional, en bipedestación la circulación pulmonar es

mayor en las bases pulmonares, donde los vasos son más prominentes. Este hecho desaparece en radiografías obtenidas en decúbito supino.

Sistema Ácigos-Hemiácigos

La vena ácigos es la continuación en el tórax de la vena lumbar ascendente derecha. Se introduce en la cavidad torácica por el hiato aórtico y discurre por la cara anterior de la columna, recibiendo sangre de la columna, recibiendo sangre de las venas intercostales derechas inferiores. A la altura de la vértebra D4 se curva anteriormente formando un cayado, pasa sobre el bronquio lobar superior derecho para desembocar en la cara posterior de la vena cava superior. Además, a la altura de D8 recibe a la vena hemiácigos. En la radiografía PA la podemos identificar como una sombra en el ángulo traqueobronquial derecho, en la lateral detrás de la tráquea y debajo de la aorta.