Patologías pancreáticas mas frecuentes I

Anomalías congénitas del páncreas. Páncreas divisum

El páncreas divisum es la anomalía congénita más común del páncreas y se observa en aproximadamente el 4-10% de la población general. Se debe a un fallo de fusión de la parte anterior y posterior del páncreas. El páncreas divisum se asocia a pancreatitis y dolor abdominal recurrente.

Pancreatitis aguda (PA)

La pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad inflamatoria que además del páncreas compromete tejidos vecinos y a distancia. Requiere de un diagnóstico precoz y un manejo oportuno para evitar complicaciones y muertes. La tomografía computada (TC) con contraste intravenoso ha demostrado ser de gran utilidad para el diagnóstico, también se usa para guiar biopsias y drenajes percutáneos.

La TC de un detector es una excelente técnica de imagen para detectar la gravedad y las complicaciones de la pancreatitis. TC de un detector y la TCMD tienen la misma sensibilidad en la demostración de cambios en la pancreatitis aguda y la necrosis pancreática

Las características por TC de la pancreatitis aguda incluyen aumento de tamaño focal o difuso del páncreas, estratificación de grasa peripancreática, engrosamiento fascial peripancreático y colecciones de líquido. La necrosis pancreática se define como áreas focales o difusas de parénquima pancreático sin realce. La necrosis pancreática se define mejor por TC, 2 o 3 días después de empezar la pancreatitis.

Pancreatitis aguda. (A) La imagen axial de tomografía computarizada (TC) muestra un cálculo en el colédoco (flecha) e inflamación peripancreática en un paciente con pancreatitis aguda inducida por una litiasis biliar. (B) La imagen axial de TC en un paciente con pancreatitis necrotizante aguda muestra el parénquima pancreático no realzado (flecha) que representa una necrosis del páncreas.

El papel de la técnica no es diagnosticar la pancreatitis aguda, sino mostrar la existencia y el grado de necrosis pancreática y las complicaciones de la pancreatitis aguda. Balthazar en 1985 describe los criterios tomográficos clásicos para clasifican las PA en cinco grados (A-B-C-D-E) en función al tamaño, contorno, densidad y existencia de enfermedad inflamatoria peripancreática con o sin la presencia de una o más colecciones líquidas. La TC tiene una precisión global del 87% y una sensibilidad y especificidad del 100% en la detección de la necrosis pancreática.

Complicaciones de la pancreatitis aguda:

1. Seudoquistes

Los seudoquistes son colecciones de líquido bien encapsuladas que se desarrollan aproximadamente de 4 a 6 semanas después de un episodio de pancreatitis aguda. Los seudoquistes se deben a un fallo de la resorción de líquido peripancreático y a una alteración del conducto pancreático por necrosis del parénquima pancreático. Los seudoquistes se localizan en y alrededor del páncreas, pero pueden producirse en cualquier lugar del abdomen y la pelvis.

La TC realzada con contraste muestra una lesión quística bien definida con una pared realzada, uniformemente fina. Debe considerarse una neoplasia pancreática quística cuando la pared del quiste es gruesa e irregular y tiene nódulos murales. La TCMD con RMP muestra la relación del seudoquiste con el conducto pancreático, los vasos peripancreáticos y las vísceras circundantes. Los seudoquistes asintomáticos y los seudoquistes menores de 5 cm de diámetro se tratan de forma conservadora y se controlan por TC. Los seudoquistes sintomáticos y los mayores de 6 cm se tratan con procedimientos guiados por TC o drenaje quirúrgico.

Seudoquiste. (A) La imagen axial de tomografía computarizada (TC) muestra un seudoquiste (puntas de flecha) con una pared realzada, uniformemente fina y por detrás del estómago. (B y C) Las imágenes coronales de TC de reconstrucciones multiplanares (RPM) muestran la relación del seudoquiste con las venas mesentérica superior y esplénica (flechas).

2. Absceso pancreático

El absceso pancreático se desarrolla en aproximadamente el 3% de los pacientes con pancreatitis aguda. El riesgo de desarrollar un absceso aumenta con la gravedad de la pancreatitis, que se manifiesta como colecciones de líquido peripancreático mal definidas y presencia de burbujas de aire en las colecciones de líquido. El absceso pancreático se trata por drenaje percutáneo o desbridamiento quirúrgico.

Absceso pancreático. (A) La imagen axial de tomografía computarizada (TC) en un paciente con pancreatitis necrotizante muestra un gran absceso con una mezcla de líquido-aire (puntas de flecha). (B) La imagen coronal de TC de reconstrucciones multiplanares (RMP) muestra la extensión craneocaudal del absceso (puntas de fecha).

3.  Problemas vasculares

La TC realzada con contraste tiene una sensibilidad del 80 al 100% en la detección de seudoaneurismas. Éstos aparecen como lesiones realzadas, bien definidas respecto a la arteria peripancreática, y son aisladas o se asocian a un seudoquiste. Las imágenes volumétricas tridimensionales y la PMI ayudan a mostrar la aneurisma con las arterias peripancreáticas.

Pancreatitis crónicas

La TC es un buena herramienta en el diagnóstico de la pancreatitis crónica en fase avanzada o formas severas, pero es poco sensible en el diagnóstico de las formas precoces o leves. La falta de correlación con los hallazgos histopatológicos dificulta la capacidad de detección precoz de la enfermedad.

Hallazgos principales:

• Calcificaciones intraductales (50 %)
• Atrofia parenquimatosa (54 %)
• Dilatación del conducto principal (68 %)
• Colecciones líquidas (30 %)
• Aumento focal de tamaño (30 %)
• Dilatación de la vía bilar (29 %)

La TC nos servirá para detectar complicaciones de la P.C.:

• Pseudoquistes
• Pseudoaneurismas arteriales
• Trombosis de la vena esplénica o responsable del 65 % de los casos o causa de hipertensión portal  prehepática
• Dilatación de la vía biliar

La colimación fina y la RPC de la TCMD definen mejor la morfología del conducto pancreático. Por RPC se visualizan dilataciones del conducto pancreático, estenosis y calcificaciones intraductales. La TC realzada con contraste también detecta complicaciones de la pancreatitis crónica, como seudoquistes, obstrucción de la vía biliar distal crónica, seudoaneurismas y trombosis venosa.

Pancreatitis crónica. (A) Las imágenes axial de tomografía computarizada (TC) y (B) de reconstrucciones planares curvadas (RPC) muestran el conducto pancreático dilatado (puntas de flecha) con calcificaciones intraductales y parenquimatosas en el páncreas atrófico.

Pancreatitis crónica: (C) La imagen coronal oblicua de TC de reconstrucciones multiplanares (RMP) en un paciente con pancreatitis crónica calcificada muestra el colédoco (flecha recta) y el conducto pancreático dilatados (flecha curvada). (D) La imagen coronal oblicua de TC de RMP muestra una trombosis crónica de la vena esplénica (flecha).

(E) La imagen coronal de TC en proyección de máxima intensidad (PMI) del mismo paciente muestra una dilatación de las venas colaterales gástrica corta (puntas de flecha) y gastroepiploicas. (F) La RPC en un paciente con pancreatitis crónica muestra un stent del conducto pancreático distal (flecha) y un conducto pancreático ascendente (flecha curvada).